SÚHRN: V súčasnosti sa diferenciálna diagnostika pigmentových lézií odkláňa od dominantne klinicko-patologického prístupu ku korelácii klinického obrazu lézie s výsledkami neinvazívnych zobrazovacích postupov. Dermatoskopia je široko dostupná zobrazovacia metóda, ktorá augmentuje vizuálne vyšetrenie morfológie kožných lézií. Práve z tohto dôvodu je jedným z najužitočnejších nástrojov primárnej detekcie známok malígneho melanómu. Predkladaný článok si kladie za cieľ prehľadne zhrnúť základné dermatoskopické znaky malígneho melanómu, ktorých znalosť je užitočná nielen v klinickej praxi dermatovenerológa, ale aj iných špecialistov ako aj lekárov prvého kontaktu.

KĽÚČOVE SLOVÁ: dermatoskopia – malígny melanóm – pigmentové lézie kože – névus C43 Malígny melanóm kože

ÚVOD

Dermatoskopia, alebo tiež epiluminescenčná mikroskopia je neinvazívna diagnostická zobrazovacia metóda, ktorá slúži na morfologickú analýzu kožných lézií. Jej postavenie ako základného zobrazovacieho vyšetrenia v diagnostike malígneho melanómu je zakotvené vo viacerých aktuálnych odporúčaniach svetových odborných spoločností. (30, 25, 14, 10, 24, 12) Dermatoskopia zlepšuje diagnostickú presnosť vyšetrenia a napomáha optimálnemu a adekvátnemu odberu vzorky na histopatologické vyšetrenie, ktoré je zlatým štandardom na stanovanie definitívnej diagnózy. Optimalizácia excízie je kľúčová najmä v kozmeticky
a funkčne kritických oblastiach ako aj v prípade, že sa jedná o léziu veľkého rozsahu. (30)

Podľa aktuálnych európskych diagnostických odporúčaní je prvým krokom klinickej diagnostiky vyšetrenie voľným okom, ktoré hodnotí prítomnosť tzv. A (asymetry – asymetria), B (border – nepravidelný okraj), C (color – nehomogénne zafarbenie), D (diameter – priemer nad 5 mm) kritérií.

Chronologická analýza pigmentovej lézie hodnotí okrem klasických ABCD kritérií aj parameter E (evolution – rozvoj). Chronologickú analýzu je možné realizovať v prípade, že máme k dispozícii predchádzajúcu fotodokumentáciu podozrivej lézie, čo platí pri vyšetrení voľným okom, ako aj pri dermatoskopickom vyšetrení. (14, 9) Významnú úlohu dermatoskopickej follow-up fotodokumentácie potvrdzujú aj aktuálne diagnostické odporúčania „National Institute for Health and Care Excellence”. (25) Klasické ABCDE kritéria klinickej diagnostiky bývajú často evidentné až pri melanómoch s veľkosťou nad 6 mm, zatiaľ čo dermatoskopické známky malignity sú pozorovateľné už v omnoho menších léziách. Práve táto skutočnosť mení pôvodné postavenie dermatoskopie z druhostupňového diagnostického nástroja, ktorým sa podrobne analyzujú len lézie klinicky suspektné z malignity na skríningový nástroj celotelového vyšetrenia. (6, 24)

V manažmente pacientov s mnohopočetnými pigmentovými névami v súčasnosti aplikujeme dve základné stratégie. Prvou stratégiou je odstránenie všetkých atypických pigmentových névov. Tento postup má za následok veľký počet zbytočných excízií benígnych útvarov. Druhá stratégia zahŕňa pravidelné dermatoskopické kontroly podozrivých útvarov a excíziu tých lézií, ktoré evolvujú v čase. V tomto ohľade predstavuje významný pokrok digitálny dermatoskopický monitoring pomocou automatizovaných systémov, keďže minimalizuje mieru zbytočných excízií benígnych útvarov a zároveň zvyšuje pravdepodobnosť záchytu malígneho melanómu, ktorý sa pri prvom vyšetrení ešte nemusí prejaviť. (16)

Súčasným cieľom je detekcia melanómu ešte v preinvazívnom štádiu melanoma in situ, keď je invázia malignity limitovaná na epidermis, čo významne zlepšuje prognózu ochorenia. (4, 16, 20 27, 30) Na dosiahnutie tohto cieľa bolo koncipovaných viacero dermatoskopických diagnostických kritérií pre malígny melanóm, ktoré poskytujú klinicky orientovaný prehľad najčastejších morfologických vlastností tejto malignity. (3, 28) Pokroky v dermatoskopickej diagnostike viedli v posledných rokoch ku zvýšeniu podielu melanoma in situ z celkového počtu excidovaných melanómov. (11, 17)

Využitie aktuálnej revízie „7-point checklist“ v diagnostike malígneho melanómu:

Klasický semikvantitatívny 7PCL (7-point checklist) pozostáva z troch veľkých kritérií, z ktorých každé má číselnú hodnotu dvoch bodov (atypická pigmentová sieť, bielomodré závojovanie, atypický vaskulárny vzor) a štyroch malých kritérií s číselnou hodnotou jedného bodu (nepravidelné bodky/globuly, nepravidelné pruhovanie, nepravidelné škvrny, regresné štruktúry). Dosiahnutie číselnej hodnoty 3 bodov znamená vysokú mieru suspekcie pigmentovej lézie z malignity a zakladá indikáciu jej excízie.

V aktuálnej revidovanej verzii 7PCL sa excízny prah lézií znižuje na 1 bod, pričom každý zo siedmich morfologických znakov malígneho melanómu má pridelenú číselnú hodnotu 1, čo zvyšuje sezitivitu vyšetrenia pri súčasnom zachovaní racionálnej miery špecificity. V porovnaní s inými diagnostickými semikvantitatívnymi systémami hodnotenia má výhodu v tom, že vysokú mieru detekcie malígnych melanómov pri jeho použití dosahujú aj menej skúsený klinici. (2, 3, 4) Komponenty 7PCL sú zhrnuté ako charakteristické dermatoskopické známky malígneho melanómu aj v aktuálnych európskych diagnostických odporúčaniach. (14)

Komponenty 7-point checklist

Atypická pigmentová sieť sa definuje ako chaotická kombinácia aspoň dvoch typov pigmentových sietí morfologicky definovaných ich farbou (hnedá, čierna, sivá) a hrúbkou línií. (3) Často môže pôsobiť aj ako nedostatočné zaostrenie optického aparátu dermatoskopu. Nepravidelnosť siete vzniká na podklade nepravidelnosti štruktúry epidermálnych čapov. Naproti tomu typická pigmentová sieť pozostáva z hnedo pigmentovanej hustej pravidelnej siete, ktorej histopatologickým korelátom sú pravidelné predĺžené epidermálne čapy. (28) Pozitívne regióny siete korešpondujú s epidermálnymi čapmi a negatívne oblasti (diery siete) zase so suprapapilárnymi stenšeniami epidermy. Obr. 1 Schéma komponentov 7-point checklist (autorská ilustrácia)

Obr. 2 Vybrané príklady pigmentových lézií (archív autorky)
A. Histopatologicky potvrdený malígny melanóm s prítomnou regresiou (šipka)
B. Modrobiele závojovanie (šipka) v lézii dermatoskopicky podozrivej z malignity
C. Atypická pigmentová sieť v lézií dermatoskopicky podozrivej z malignity

Čiernu a sivú farbu sieti prepožičiava zvýšená melanizácia okolitých keratinocytov a pagetoidné šírenie malígnych melanocytov. (19) V oblasti tváre sú epidermálne čapy fyziologicky plochšie na širšej báze, preto je nutné mať na pamäti, že pri dermoskopickej analýze pigmentových lézií tváre je fyziologický obraz „pseudosiete” kde lokalizované výbledy pigmentácie korešpondujú s denzne distribuovanými povrchovými ústiami adnexálnych útvarov ako sú folikulárne infundibulá. (15)

Bielomodré závojovanie je definované ako nepravidelná amorfná oblasť konfluentnej bielomodrej pigmentácie, povrch ktorej pokrýva film so štruktúrou mliečneho skla. Závojovanie nikdy nepokrýva celú léziu a zväčša korešponduje s jej palpačne elevovanou oblasťou. (4) Tento morfologický fenomén je asociovaný s histopatologickým obrazom akantózy s fokálnou hyperkeratózou, ktorá prekrýva oblasti so silne pigmentovanými melanocytmi alebo melanofágmi lokalizovanými v hlbšej dermis. (21) V prípade prítomnosti tohto znaku je vhodné diferenciálne diagnosticky zvážiť modrý névus, ktorý je charakteristický homogénnym oceľovo modrým sfarbením, ktoré je v kontraste s bielomodrým závojovaním melanómu postihujúcim iba časť pigmentovej lézie. (19)

Atypický vaskulárny vzor pozostáva z nepravidelných lineárnych ciev, bodkovitých ciev, mliečne červených globulov alebo ložísk, ktoré nie sú lokalizované v rámci oblasti regresií. (4) Mliečne červené globuly, alebo tiež ružové závojovanie (vaskulárny „blush“) sú síce detekovateľné len zriedka, avšak ich prítomnosť je vysoko špecifická pre invazívny melanóm a vysokú pozitívnu prediktívnu hodnotu má ich prítomnosť aj pri diagnostike amelanotických a hypomelanotických melanómov. (3, 5) Ich patofyziologickým korelátom je zvýšená perfúzia v dôsledku nádorovej neoangiogenézy. Najčastejšie vyskytujúcim sa vaskulárnym vzorom malígneho melanómu je polymorfizmus pozostávajúci z dvoch a viac typov ciev v rámci jednej lézie. (22)

Prítomnosť viac ako troch nepravidelných globulov oválneho alebo okrúhleho tvaru hnedej až čiernej farby, ktoré sú asymetricky distribuované v rozsahu lézie je ďalším zo siedmich kritérií popisovaných v 7PCL. (4) Pri detekcii tohto znaku je dôležité hodnotiť najmä usporiadanie a veľkosť jednotlivých globulov, keďže pravidelne usporiadané globuly ako aj globuly menších rozmerov uniformných v rámci jednej lézie svedčia pre benígny charakter lézie. Na úrovni histologickej morfológie pozostávajú čierne globuly z agregátov melanínu v stratum corneum, hnedé globuly pozostávajú z hniezd melanocytov lokalizovaných v oblasti dermoepidermálnej junkcie a modré a sivé korešpondujú s prítomnosťou melanofágov v dermis. (32)

Viac ako tri hnedé až čierne prstovité výbežky alebo nepravidelné radiálne vystupujúce pruhy, asymetricky distribuované na okraji lézie, ktoré nemajú jasný pôvod v pigmentovej sieti pôvodnej lézie tvoria ďalší z komponentov 7PCL. Nepravidelné pruhy sa rozdeľujú na pseudopódiá (s bulbóznym zakončením) a lúčovité pruhy (s ostrým zakončením). Patofyziologicky korešpondujú so superficiálne sa šíriacim melanómom. Diferenciálne diagnosticky je vhodné zvážiť Spitzov névus, pri ktorom sú prúžky distribuované pravidelne po celom periférnom okraji lézie. Podľa aktuálnych odporúčaní „International Dermoscopy Society” je však pigmentová lézia s dermatoskopickými charakteristikami Spitzovho névu indikovaná na excíziu. Výnimkou sú symetrické, ploché lézie u pacientov vo veku pod 12 rokov, kedy je indikovaný prísny dermatoskopický monitoring (18) . Histopatologickým korelátom tohto dermatoskopického znaku sú konfluujúce hniezda melanocytov lokalizované v oblasti dermoepidermálnej junkcie. (3)

Nepravidelné škvrny sú hnedé a/alebo sivé oblasti bez pigmentovej štruktúry, asymetricky distribuované v rámci lézie, ktoré zasahujú aspoň 10 % povrchu lézie. (4) Histopatologicky ide o oblasti hyperpigmentácie v epidermis (dominantne v stratum corneum), ale aj vrchných vrstiev dermis. Rovnako ako pri globuloch aj pri hodnotení tohto znaku je dôležité hodnotiť pravidelnosť jeho usporiadania, keďže v prípade, že sú lokalizované centrálne svedčia skôr pre benígnu léziu. (8)

Regresné štruktúry sú biele jazvovité depigmentácie a/alebo modré granuly (peppering) bez vaskularizácie v oblasti klinicky plochých častí lézie, narozdiel od závojovania, ktoré detekujeme vo vyvýšených oblastiach. (4) Regresie sú najčastejšie sa vyskytujúcim dermatoskopickým nálezom zo znakov zahrnutých v 7PCL. (18) Významné zvýšenie pozitívnej prediktívnej hodnoty nadobúda regresia v prípade, že zasahuje viac ako 50 % povrchu lézie. (17) Histopatologickým korelátom tejto štruktúry sú zhrubnuté oblasti papilárnej dermy, kde je prítomná fibróza a zjazvené tkanivo (biela regresia) a variabilné množstvo melanofágov (peppering), ako aj voľný melanín v papilárnej dermis. (3)

Iné semikvantitatívne metódy hodnotenia dermatoskopického vyšetrenia pigmentových lézií

Medzi ďalšie hodnotiace systémy široko využívané v klinickej praxi patrí napríklad Menzies metóda, ktorá bola koncipovaná v roku 1996. Na stanovenie diagnózy melanómu musí podľa Menzies metódy pigmentová lézia demonštrovať absenciu symetrie pigmentovej siete a farebnej uniformity a simultánne vykazovať aspoň jeden znak z nasledujúcich: bielomodré závojovanie, viaceré hnedé škvrny, pseudopódiá alebo periférne lúčovité pruhy, jazvovitá depigmentácia, periferné globuly, 5 až 6 farieb v rámci jednej lézie súčasne, sivé alebo modré škvrny, a hrubá pigmentová sieť. (23)

Na technické dermatoskopické hodnotenie bol v roku 1994 Stolzom a kol. vyvinutý aj algoritmus ABCD pravidla. ABCD pravidlo hodnotí prítomnosť asymetrie (Asymetry), vzor pigmentácie na periférii lézie (Border), farebné zmeny (Color) a 5 rôznych štrukturálnych komponentov. Hodnotenie asymetrie prebieha v dvoch navzájom kolmých rovinách, pričom číselná hodnota 0 až 2 je pridelená podľa počtu rovín, v ktorých detekujeme asymetriu tvaru, farby, alebo štruktúry. Pri hodnotení okrajov si léziu rozdelíme štyrmi pomyselnými líniami na osminy, pričom ostrá náhla zmena pigmentovej štruktúry na periférii každej osminy sa hodnotí jedným bodom. Variácie farebnosti lézie sú hodnotené jedným bodom za každú bielu, červenú, svetlohnedú, tmavohnedú, modrú, sivú alebo čiernu oblasť identifikovanú v rámci lézie. Posledným hodnoteným parametrom sú štrukturálne komponentny ako sú ložiská rôznych pigmentových sietí, homogénne oblasti zasahujúce aspoň 10 % povrchu lézie, viacpočetné rozvetvené pigmentové línie, alebo
pigmentové globuly. Každej z týchto štruktúr je pridelená číselná hodnota 1 bodu. Celkové dermatoskopické skóre (total dermoscopic score, TDS) sa vypočítava nasledujúcim vzorcom: TDS = 1,3 x skóre asymetrie + 0,1 x skóre okraju + 0,5 x skóre farby + 0,5 x skóre štrukturálnych komponentov. TDS viac ako 5,45 nasvedčuje diagnóze melanómu. (26) TDS vypočítané na základe ABCD algoritmu narozdiel od vyšetrenia pigmentovej lézie voľným okom (ABCDE pravidlo) nezohľadňuje parameter E (evolution – rozvoj).

Využitie dermatoskopických algoritmov zvyšuje senzitivitu dermatoskopického vyšetrenia na úkor mierneho zníženia jeho špecificity. Doliantis a kol. demonštrovali že použitie 7PCL a Menzies metódy zhodne zvyšuje senzitivitu dermatoskopického vyšetrenia z pôvodných 60,9 % na 85,4 %, zatiaľ čo využitie ABCD algoritmu zvyšuje senzitivitu na 77,5 %. Špecififcita vyšetrenia sa v dôsledku využitia vyššie uvedených algoritmov znížila z pôvodných 85,4 % na 73 % pri 7PCL, 77,7 % pri Menzies metóde a 80,4 % pri ABCD algoritme. (13)

Ďalšie charakteristické dermatoskopické znaky malígneho melanómu

Lesklé biele štruktúry ako sú rozety, alebo lineárne útvary orientované paralelne aj ortogonálne sú detekovateľné iba v polarizačnom mikroskope. Histopatologicky ide o dermálnu fibrózu. Pri detekcii lesklých bielych štruktúr v melanocytárnej lézii je nutné diferenciálne diagnosticky uvažovať nad Spitzovým névom alebo malígnym melanómom. Diferenciálna diagnostika týchto dvoch lézií je komplikovaná a preto je vhodné obozretne pristupovať ku všetkým léziam s prítomnosťou lesklých bielych štruktúr (7) .

Negatívna pigmentová sieť je ďalšou dermatoskopickou známkou malignity melanocytárnej lézie. Ide o hypopigmentovanú serpinginózne usporiadanú sieť, ktorá vo svojej štruktúre obkolesuje ostrovčekovité oblasti hnedej hyperpigmentácie. Aj v tomto prípade je nutné diferenciálne diagnosticky zvažovať Spitzov névus a pristupovať k lézii s veľkou obozretnosťou. (33) Histologický korelát negatívnej pigmentovej siete ešte nebol presne objasnený, avšak predpokladá sa, že ide o premostenie elongovaných epidermálnych čapov so súčasne prítomnými masívnymi hniezdami melanocytov v papilárnej dermis. Táto štruktúra sa často vyskytuje u melanómov asociovaných s pigmentovým névom. (29)

Zauhlené línie sú dermatoskopický znak asociovaný s melanómom vznikajúcim na koži poškodenej slnečným žiarením. Sú to hnedé alebo šedé lineárne štruktúry, ktoré sa pretínajú v pravých uhloch čím vytvárajú nepravidelný vzor, alebo polygonálne štruktúry. Histologicky korešpondujú s konfluentnou proliferáciou junkčných melanocytov bazálnej vrstvy, pagetoidným šírením atypických melanocytov a dermálnym melanínom (voľným, alebo v melanofágoch). (31)

Nepravidelné hyperpigmentované oblasti sú tmavohnedé až čierne, malé, často viaceré oblasti, ktoré narozdiel od nepravidelných škvŕn nemajú jednoznačne definovateľný tvar pričom ide skôr o lokalizovanú akcentáciu pigmentovej siete. Ide o vysokopotentný diferenciálne diagnostický znak na odlíšenie melanoma in situ a atypického névu.

Prominujúca kožná štruktúra je definovaná ako prítomnosť lineárnych navzájom sa pretínajúcich vrások, ktoré sú svetlešie ako samotná pigmentová lézia. Tento znak sa najčastejšie vyskytuje pri melanómoch postihujúcich končatiny. Prominujúca kožná štruktúra je ďalším dôležitým dermatoskopickým znakom v diferenciálnej diagnostike melanoma in situ a atypických névov. Z hľadiska klinickej praxe je vhodné spomenúť aj pravdepodobnosť nálezu najčastejších dermatoskopických znakov malígneho melanómu.
Najčastejšie sa vyskytujúcim dermatoskopickým znakom malígneho melanómu sú regresie, ktoré sa vyskytujú v 92,9 % prípadov. 85,5 % melanómov obsahuje negatívnu pigmentovú sieť a nepravidelné globuly sa vyskytujú v 50,2 % prípadov. (5)

ZÁVER
Klinické ABCDE kritéria bývajú pri malígnom melanóme evidentné až v pomerne pokročilom štádiu ochorenia. Dermatoskopické známky malignity sú naproti tomu pozorovateľné už vo včasnejších léziách. Súčasným cieľom je detekcia melanómu ešte v štádiu melanoma in situ, keď je malignita limitovaná na epidermis, čo významne zlepšuje prognózu ochorenia. Táto skutočnosť mení pôvodné postavenie dermatoskopie z druhostupňovej diagnostiky, na skríningový nástroj celotelového vyšetrenia, pričom pre tento účel sú vypracované viaceré štandardizované metodiky (ABCD algorytmus, 7PCL, Menzies metóda), ktoré hodnotia prítomnosť morfologických známok malignity pigmentových lézií v dermatoskopickom obraze. Pri dermatoskopickej analýze veľkého množstva pigmentových lézií je výhodné využívanie štandardizovaných semikavtitatívnych techník, keďže významne zvyšujú senzitivitu vyšetrenia a znižujú mieru interindividuálnej variability na úkor len miernej redukcie špecificity.


MUDr. Paula ĎURÍKOVÁ
Dermatovenerologická klinika LF Univerzity Komenského a UNB Bratislava

Zdroj: Ďuríková, P. Prehľad základných dermatoskopických morfologických vlastností malígneho melanómu. Referátový výběr z dermatovenerologie. 2022; 2: s. 21–29.