SOUHRN: Popsán případ pacientky s ekzémem papulózního charakteru v oblasti obličeje, který imitoval periorální dermatitidu. Zhoršování klinického obrazu souviselo s výkonem povolání, používala obličejovou roušku s kovovými kroužky. Jako kontaktní alergen se uplatnil kobalt, senzibilizace z bižuterie, dále komponenty přítomné v používaných kosmetických přípravcích limonen a extr. Chamomillae. V rámci pravé i nepravé skupinové přecitlivělosti byla zjištěna kontaktní senzibilizace na další kontaktní alergeny především látky přírodní povahy.

KLÍČOVÁ SLOVA: Kontaktní ekzém – kontaktní alergeny – kosmetické přípravky – parfémy – látky přírodní povahy

ÚVOD
V Evropě bývají, jak vyplývá z literatury, kosmetické přípravky příčinou kontaktního ekzému asi u 10 % pacientů vyšetřovaných s kontaktním ekzémem. Častěji bývají postiženy ženy, neboť kosmetické přípravky používají častěji než muži. Spektrum obsahových součástí kosmetických přípravků – potencionálních alergenů – se mění v průběhu času a může být poněkud odlišné v různých zemích. Kosmetické přípravky bývají aplikovány zpravidla na zdravou kůži, vlasy nebo nehty, někdy jsou použity (zvláště hydratační krémy) na kůži nesoucí známky dermatózy, nejčastěji iritační či atopické dermatitidy.

Sortiment kosmetických přípravků je velmi široký a zahrnuje řadu odlišných výrobků, které jsou všeobecně používány v běžném denním životě. Náleží k nim přípravky k mytí a čištění kůže (mýdla, sprchové gely, pěny do koupelí), vlasová kosmetika (šampony, kondicionéry, tužidla, laky a barvy). K hygieně dutiny ústní jsou používány zubní pasty a ústní vody. Velmi široký je sortiment přípravků používaných na oblast obličeje, zvláště u žen (hydratační a tonizující krémy, make-upy, rtěnky, oční stíny, barvy na řasy), u mužů vody po holení. Ke kosmetickým přípravkům používaným na nehty patří především laky a přípravky regenerační. Hojně jsou používány dezodoranty, kolínské vody a parfémy. Vonné substance jsou přitom součástí většiny kosmetických přípravků. Často se používají také přípravky s UV filtry, nejčastěji ve formě krémů.

K možným nežádoucím účinkům kosmetických přípravků náleží iritační či senzibilizační účinky jejich obsahových součástí, případně účinky aknegenní. Informace o incidenci nežádoucích účinků jsou nedokonalé a s tím souvisí i nedostatek zpětných informací pro výrobce.

K výrobě kosmetických přípravků se používá kolem 8 000 látek, které splňují požadavky pro široké používání v populaci, nicméně některé z nich mohou vést k vývoji kontaktní senzibilizace. (1,5) Kontaktní senzibilizace na některou komponentu kosmetických přípravků může klinicky, zvláště při lokalizacích v obličeji, imitovat jinou dermatózu, např. rosaceu faciei či periorální dermatitidu. S takovým případem jsme
se setkali také v naší dermatoalergologické ambulanci pro profesionální dermatózy, kam byla odeslaná pacientka k vyšetření a k vyloučení kožní nemoci z povolání.

55 letá žena pracuje 15 let jako operátorka na plazmatickém leptání, používá roušku ze syntetického materiálu, v okrajích s kovovými kroužky. V rodinné anamnéze udává atopický ekzém u syna, v osobní anamnéze onemocnění počítaná k atopickému syndromu neuvádí. 9 let pozoruje na tvářích a bradě tvorbu drobných mírně svědivých papulek. Zhoršení udává poslední 3 roky. 7 let byla léčena u dermatologa pro periorální dermatitidu, opakovaně byla přeléčena Doxybene tbl. Zhoršení pozoruje zejména v letním období, při pobytu v teple, kosmetické přípravky vedou k podráždění a ke zhoršení klinického obrazu. Klinicky – drobné papulky na erytémové bázi lokalizované nejvíce na tvářích a kolem úst; na krku erytém.

Byly provedeny epikutánní testy evropské standardní sady (kaliumdichromát 0,5% vaz., neomycinsulfát 20% vaz., thiuram-mix 1% vaz., parafenylendiamin 1% vaz., kobaltchlorid 1% vaz., benzocain 5% vaz., formaldehyd 1% aqua, kalafuna 20% vaz., clioquinol 5% vaz., peruánský balzám 25% vaz., IPPD 0,1% vaz., alcoholes adipis
lanae 30% vaz., mercapto-mix 2% vaz., epoxidová pryskyřice 1% vaz., parabeny-mix 16% vaz., paratertiarybutyl/fenolformaldehydová pr. 1% vaz., fragrance-mix I 8% vaz., Quaternium-15 1% vaz., niklsulfát 5% vaz., Kathon CG 0,01% aqua, mercaptobenzotiazol 2% vaz., sesquiterpenolaktony-mix 0,1% vaz., primin 0,01% vaz., budesonid 0,01% vaz., tixocortol-21-pivalát 0,1% vaz., 1,2-dibromo-2,4- dicyanobutan 0,5% vaz., lyral 0,5% vaz., fragrance-mix II 14% vaz., metylizotiazolinon 0,2% aqua, petrolatum 100%) – zjištěna senzibilizace na kobalt+++ (v anamnéze ekzémové projevy na ušních boltcích po náušnicích z bižuterie asi ve 30 letech věku), fragrance-mix I++, peruánský balzám+++, kalafunu+++ (v anamnéze kontaktní ekzém po náplasti)

Provedeny testy s obsahovými komponentami přípravků kosmetických a farmaceutických (1,3,5-tris-(2-hydroxyetyl)-hexahydrotriazin 1% aqua; Amerchol L 101 50% vaz.; benzalkoniumchlorid 0,1% vaz.; bronopol 0,5% vaz.; butylhydroxyanisol 2% vaz.; diazolidinylurea (Germall II) 2% vaz.; DMDM-hydantoin 2% aqua; chloracetamid 0,2% vaz.; butylhydroxytoluen 2% vaz.; chlorhexidinediglukonát 0,5% aqua; propylgalát 0,5% vaz.; arnika extr. 0,5% vaz.; imidazolodinylurea (Germall 115) 2% vaz.; fenoxyetanol 1% vaz.; propyleneglycol 5% vaz.; sorbic acid 2% vaz.; thiomersal 0,1% vaz.; triclosan 2% vaz.; trolamin (triethanolamin) 5% vaz.; tea tree 10% vaz.; propolis 10% vaz; Chamomillae extr. 1% vaz., kokamidopropylbetain 1% aqua, gentamycin 20% vaz., iodopropynylbutylcarbamát 0,1% vaz., natriumlaurylsulfát 0,25% aqua, dimetylfumarát 0,1% vaz.; benzylalcohol 10% vaz., Calendulae extr., benzylsalicylát



10% vaz., decylglucosid 5% vaz., derivát limonenu; abietic acid 10% vaz.; etylendiamindihydrochlorid 1% vaz.; 3,4,4-trichlorocarbanilid (triclocarban) 1% vaz.) – zjištěna senzibilizace na limonen+++ (souvisí s používáním kosmetického tělového mléka a také šamponu), dále na čajovníkový olej+++ (obsahuje limonen), Chamomillae extr.+++ (souvisí s používáním kosmetických přípravků). Limonen je součástí také peruánského balzámu, proto pacientka reagovala alergickou reakcí na peruánský balzám. Peruánský balzám má také společné komponenty se směsí fragrance-mix I (skořicový alkohol, skořicový aldehyd, eugenol a izoeugenol), na kterou pacientka reagovala rovněž alergickou reakcí. Testy speciální (prací přípravky, vinylové rukavice, bavlněná rukavice, obličejová rouška) byly kompletně negativní.

Po třech měsících byly provedeny doplňující epikutánní testy s komponentami směsi fragrance-mix I (geraniol 2% vaz., α-amyl-cinnamaldehyd 2% vaz., hydroxycitronellal 2% vaz., cinnamaldehyd 1% vaz., eugenol 2% vaz., oak moss absolut 2% vaz., cinnamylalcohol 2% vaz., izoeugenol 2% vaz., sorbitan sesquioleat 20% vaz.), fragrance-mix II (lyral 5% vaz., citral 2% vaz., farmesol 5% vaz., citronellol 1% vaz.,
hexylcinnamal 10% vaz., kumarin 5% vaz.) a dalšími fragranty (jasmin absolut 2% vaz., musk keton 1% vaz., sandalwood oil 2% vaz., musk mosken 1% vaz., cananga oil 2% vaz., vanilin 10% vaz., jasmin synthetic 2% vaz., geranium oil Bourbon 2% vaz., musk xylen 1% vaz., rose oil 2% vaz., narcissus absolut 2% vaz., methyl anthranilát 5% vaz., benzyl salicylát 2% vaz., benzyl alcohol 1% vaz., linalool synthetic 10% vaz., lichenacid-mix 3% vaz.) – zjištěna alergická reakce na eugenol++ (obsahuje jej tělové mléko), izoeugenol+-++ (souvisí se senzibilizací na eugenol – skupinová přecitlivělost), dále senzibilizace na skořicový alkohol++, skořicový aldehyd+, α-amyl-skořicový aldehyd+, geraniol+ (obsahuje jej tělové mléko), hydroxycitronellal+, olej santalového dřeva+++, olej cananga+++, geranium oil Bourbon+.

Dále byly provedeny testy se směsí compositae-mix a jejími složkami (compositae- mix 5% vaz., tanacetum vulgare 1% vaz., parthenolidae 0,1% vaz., Achillea millefolium extr.1% vaz.) – zjištěna reakce na Achillea millefolium extr. (řebříček)+; testy s látkami přírodní povahy (terpentinový olej 10% olej, borovicový olej 10% olej, kafrový olej 2% vaz., jalovcový olej 10% olej, olivový olej 100%, smrková silice 10%


olej, arganový olej 10% olej, rozmarýnový olej 10% olej, růžový olej 10% olej, olej berberský fík 10% olej, jasmínový olej 10% olej, aloe vera gel 10% aqua, aloe vera olej 10% olej, eukalyptový olej 10% olej, levandulový olej 10% olej, rozmarýnový olej 10% olej) – zjištěna alergická reakce na jalovcový olej+++ a levandulový olej+++. (Poznámka: firemní názvy kosmetických přípravků neuvádíme.)

Diagnóza: Eczema contactum – senzibilizace na kobalt a látky přírodní povahy a komponenty parfémů (limonen, fragrance-mix I – eugenol, izoeugenol, geraniol, skořicový alkohol, skořicový aldehyd, -amyl-skořicový aldehyd, hydroxycitronellal, peruánský balzám, kalafuna, Chamomillae extr., Achillea
millefolium extr., čajovníkový olej, jalovcový olej, levandulový olej, geranium oil Bourbon, olej cananga olej santalového dřeva).

Zdrojem senzibilizace na kobalt byly náušnice (bižuterie), které vyvolaly kontaktní ekzém na ušních boltcích asi ve 30 letech věku pacientky. Zdrojem senzibilizace na kalafunu bylo lepidlo náplasti, pacientka pozorovala před lety po „červené“ náplasti kontaktní ekzém. Dále byla pacientka senzibilizovaná na komponenty parfémů a látky přírodní povahy. Některé byly prokázány v používaných kosmetických přípravcích, další vykazovaly v epikutánních testech alergickou reakci v rámci pravé či nepravé skupinové přecitlivělosti, tj. pro obsah identických nebo chemicky podobných obsahových komponent.

Pacientka byla poučena, aby se vyhýbala kontaktu s kobaltem a jeho sloučeninami, nepoužívala náplast obsahující v lepidle kalafunu, nepoužívala parfémované kosmetické a farmaceutické přípravky, nepoužívala také látky přírodní povahy (možnost pravé i nepravé skupinové přecitlivělosti). Parfémy mohou být také součástí přípravků pro domácnost. O senzibilizaci na izoeugenol a eugenol musí vždy upozornit také při ošetření na stomatologii (používají se např. ve výplňových materiálech, v otiskových pastách). Pacientce byla doporučena změna ochranné pracovní pomůcky – obličejové roušky, vhodný je textilní materiál bez obsahu kovových komponent. Syntetický, špatně prodyšný materiál roušky, kterou dosud používala v zaměstnání, může vyvolávat zhoršení stávajícího kontaktního ekzému. O onemocnění z povolání se ale nejedná.


Pokud by docházelo v souvislosti s výkonem povolání ke zhoršování klinického obrazu, přicházelo by v úvahu přeřazení na jinou práci ze zdravotních důvodů. Příčinou ekzému v oblasti obličeje, který imitoval spíše periorální dermatitidu, byly především používané kosmetické přípravky a dále kovové komponenty v obličejové roušce u pacientky, která byla v minulých letech senzibilizovaná na kobalt
z bižuterních náušnic.

DISKUZE
Vonné substance – fragranty (Dle kapitoly 8, E. Dastychová: Kontaktní ekzém z přecitlivělosti na kosmetické přípravky, str. 125, 127–139, v knize Kontaktné alergény v pracovnom a životnom prostredí, autoři: Urbanček, Dastychová, Buchvald, Vocilková, II. vydání, 2013, vydavatel: Press Group, s.r.o., Banská Bystrica.)

V pořadí frekvence senzibilizace u ekzematiků je směs fragrance-mix I v Evropě obvykle na třetím místě za niklem a Kathonem CG (směs chlormetylizotiazolinonu a metylizotiazolinonu) a pohybuje se mezi 4–11,1 % i více. V ČR v roce 2020 byla senzibilizace na tuto směs u ekzematiků 6,9 %, v souboru žen byla vyšší, 7,8 %, v
souboru mužů 4,4 %. Vonné substance mohou vyvolat kontaktní či fotokontaktní ekzém, iritační dermatitidu event. kontaktní kopřivku či dermatitidu se zvýšenou pigmentací (Berloque dermatitis).

Senzibilizace na vonné substance může pocházet z širokého sortimentu parfémovaných kosmetických přípravků (tj. nejen těch, které jsou používány převážně pro svoji vůni, jako jsou parfémy, kolínské vody či dezodoranty). Nejčastěji bývá ekzém vyvolaný senzibilizací na vonné substance lokalizován v oblasti obličeje, v axilách nebo na dorsech rukou. K exacerbaci onemocnění či udržení chronicity ekzému může přispívat kontakt s dalšími parfemovanými prostředky osobní hygieny, některými léky pro lokální terapii a také s některými výrobky z technické oblasti (parfemované výrobky z gumy, plastických hmot, prací prostředky), případně také parfemovanými potravinami a nápoji, obsahují-li příslušnou vonnou komponentu, na kterou je pacient senzibilizován.


Zjistit vlastní příčinu kontaktní přecitlivělosti na vonné substance může být velmi obtížné, neboť parfémy mohou obsahovat i více než 200 komponent. Kontaktní přecitlivělost byla popsána na více než 100 používaných substancí. Nejčastějšími příčinami všech senzibilizovaných na vonné substance je 8 komponent, které jsou součástí Evropské standardní sady (dále jen ESS) jako fragrance-mix I. Tato směs
obsahuje: skořicový alkohol, skořicový aldehyd, eugenol, α-amylskořicový aldehyd, hydroxycitronellal, geraniol, izoeugenol, oak moos absolute a emulgátor sorbitan sesquioleát. (1, 3, 4, 5) Do ESS byla v roce 2008 zařazena další směs vonných komponent fragrance-mix II (obsahuje: lyral, citral, citronellol, farnesol, hexylskořicový aldehyd, kumarin) a samostatně komponentu lyral, neboť se evropských zemích zvyšuje senzibilizace na tyto komponenty. V ČR v roce 2020 bylo senzibilizováno na směs fragrance-mix II 4,1 % ekzematiků. Zvlášť se zvyšuje senzibilizace na lyral, proto byl do ESS zařazen ještě samostatně. Senzibilizace na lyral byla v ČR v roce 2020 u testovaných ekzematiků 1,6 %. (1, 2, 3)

Čajovníkový olej je lipofilní směs mono- a sesquiterpenů, monoterpeny tvoří 80–90 % jeho obsahu. Je mezi nimi řada známých alergenů – např. terpineny, d-limonen, α-pinen, 1,8-cineol, δ-3-caren a další. Pro zachování standardního složení čajovníkového oleje je dle Australského standardu, Mezinárodního standardu a Německého lékového kodexu významný zejména obsah terpinen-4-olu, jehož minimální obsah musí být 30 % a obsah 1,8-cineolu nesmí přesáhnout 15 %. Obsah terpenů v čajovníkovém oleji v průběhu času kolísá. Vzdušný kyslík vede k jeho autooxidaci, nepříznivě se uplatňuje také světlo a teplo. Dochází k poklesu α-terpinenu, γ-terpinenu a terpinolenu, zvyšuje se obsah p-cymenu, který může být příčinou iritace kůže starších vzorků čajovníkového oleje. Oxidační produkty limonenu karvon, limonenoxid a karveol mohou být zase významné pro senzibilizační účinky starších vzorků.

Iritační účinek čajovníkového oleje se může projevit na kůži při koncentraci vyšší než 25 %. Pro iritační účinek čajovníkového oleje je významný obsah 1,8-cineolu, který vede k iritaci, je-li jeho obsah v čajovníkovém oleji vyšší než 15–25 %. Velmi významný pro iritaci je dále p-cymen, jehož obsah se může v oxidovaném oleji zvýšit nad 30 %. Fototoxicita čajovníkového oleje zjištěna nebyla.


Jako kontaktní alergeny se v čajovníkovém oleji uplatňují nejčastěji d-limonen, α- terpinen, aromadendren, 1,8-cineol, terpinen-4-ol, α-pinen a terpinolen. Dle Karlbergové mají pro vznik kontaktní přecitlivělosti největší význam oxidační produkty limonenu – karvon a limonenoxid a dále terpinen-4-ol-peroxid. (2) Problematika čajovníkového oleje z dermatoalergologického hlediska souvisí, jak vyplynulo z předchozího, s jeho variabilním složením, resp. koncentrací jednotlivých obsahových součástí, která je závislá na stupni oxidace. (1,3,4) Doporučené koncentrace čajovníkového oleje k epikutánnímu testování se dle různých autorů dosti liší – pohybují se od 1–30 %, jako vehikulum je používán olivový olej. Při senzibilizaci na některé komponenty čajovníkového oleje lze předpokládat v rámci skupinové přecitlivělosti možné nepříznivé reakce na další látky, zvláště na další éterické oleje, které danou komponentu obsahují. Např. d-limonen je obsažen v peruánském balzámu, kůře citrusových plodů, v terpentinu, v ol. Neroli, celerovém oleji, kmínové silici; α-pinen v borovicovém, levandulovém, eukalyptovém, rozmarýnovém, jalovcovém, vavřínovém a kafrovém oleji, terpentinu a kalafuně; 1,8-cineol se nachází v eukalyptovém a rozmarýnovém oleji; karvon v rostlinách z čeledi Compositae; γ-terpinen v Calendula officinalis; δ-3-karen v terpentinu.

ZÁVĚR
V dermatoalergologických ambulancích a ambulancích pro profesionální dermatózy bývají řešeny často klinické případy pacientů s dermatózami, které mohou být složité z pohledu další perspektivy zaměstnání pacienta. Většinou se jedná o onemocnění ekzémová – iritační dermatitidu, kontaktní či atopický ekzém. Jak bylo ukázáno na případu naší pacientky, nemusí být kontaktní alergeny, které vyvolaly kontaktní
ekzém, z pracoviště, nicméně pracovní prostředí může stávající onemocnění zhoršovat a vést v některých případech k nutnosti přeřazení pacienta na jinou práci ze zdravotních důvodů.

Doc. MUDr. Eliška Dastychová, CSc.
I. dermatovenerologická klinika FNUSA v Brně

Zdroj: Dastychová, E. Kontaktní ekzém obličeje – onemocnění v povolání. Referátový výběr z dermatovenerologie. 2022; 1: s. 6–12.