SOUHRN: Použití různých forem materiálů na bázi medu v rámci hojení ran různé etiologie má velmi dlouhou historii. Nové biotechnologické postupy rozšiřují použití těchto materiálů do dalších klinických indikací. V kazuistice prezentujeme případ mladé pacienty, která utrpěla hluboké popáleniny způsobené průchodem elektrického proudu. Vzhledem k prezentaci nekrotické tkáně v oblasti pravé paže až do oblasti facie bylo nutno provést chirurgickou (fasciální) nekrektomii. K následné přípravě lůžka rány, precizní antimikrobiální kontrole, byly zvoleny materiály na bázi Manuka medu (Algivon ® , Actilite ® ). Kombinovaný uzávěr rány proběhl bez dalších komplikací podobně jako následná maturace jizev. Dle našich dosavadních zkušeností se ukazuje, že aplikace krytí na bázi Manuka medu reprezentuje velmi zajímavou alternativu k dalším, již plně etablovaným materiálům využívaným k hojení ran nejen termální etiologie.

KLÍČOVÁ SLOVA: Manuka med – popálení elektrickým proudem – hluboké popálení – látky přírodní povahy – příprava lůžka rány – kontrola infekce

ÚVOD
Vzhledem ke komplexnosti termického traumatu je nutno na samotnou terapii a její úspěšnost pohlížet jak z pohledu systémové odpovědi, tak také lokální reakce. Správně vedená lokální terapie popálených ploch vede k maximalizaci šancí pro nastartování regeneračního procesu, kdy se ztracené tkáně nahradí tkáněmi funkčně a morfologicky identickými. Pokud proces regenerace z různých důvodů selže, nastupuje pouze jediná možnost uzávěru rány, a to vlastní reparační schopnost tkání, která je však téměř vždy spojena s různou produkcí jizevnaté tkáně. (1)

Velmi důležitým aspektem v případě lokální péče popálených ploch je bezesporu kontrola infekce. Každá popálená plocha je bezprostředně po úrazu brána jako sterilní, protože noxa způsobující poškození buněčné populace epidermis ev. hlouběji uložených struktur poškodí samozřejmě i bakterie a další potenciálně patogenní mikroorganismy (PPMs). (2) Nicméně kompromitace četných defenzivních mechanizmů, společně s přítomností nekrotické tkáně, která představuje výborné růstové médium pro řadu PPMs, způsobuje riziko časné kontaminace, kolonizace nebo dokonce rozvoje infekce v oblasti popálené plochy. U takto infikované rány (popálené plochy) je zastaven fázový postup v hojení, čímž dochází k zacyklení celého procesu v inflamatorní fázi. Med a jeho současné možnosti v rámci lokální aplikace představuje velmi potentní přírodní materiál, který pozitivně ovlivňuje všechny fáze hojení rány. V předkládané kazuistice prezentujeme případ úspěšné kontroly rozvoje infekčních komplikací a precizní přípravy lůžka rány u mladé pacientky, která byla popálena průchodem proudu o vysokém napětí.

KAZUISTIKA
Pacientka, 19ti letá studentka a zároveň adrenalinová sportovkyně, utrpěla sdružené poranění během lezení na rádiový vysílač. Při zásahu a průchodu elektrického proudu o vysokém napětí byla odhozena na kovovou konstrukci, což jí způsobilo četné tržně zhmožděné defekty v oblasti hlavy; bezvědomí pacientka negovala. Přednemocniční management proběhl standardně a pacientka byla transferována primárně na naši kliniku.

Při přijetí byla pacientka kardiopulmonálně kompenzovaná, plně při vědomí (GCS 15), normosaturovaná, další postižení skeletu bylo vyloučeno. Předchorobí bylo bezvýznamné. Léky v chronické medikaci pacientka negovala. Z lokálního pohledu utrpěla pacientka hluboké popáleniny v rozsahu 6 % tělesného povrchu – dominantně v oblasti pravé horní končetiny (obr. 1) a levé dolní končetiny. Chirurgicky byla provedena nekrektomie (obr. 2). Perioperačně byla zjištěna přítomnost nekrózy až do oblasti fascie. V rámci komplexního wound-managementu bylo do defektů aplikováno kombinované krytí s Manuka medem (Algivon ® , Actilite ® ) (obr. 3 a, b, c). Jedenáctý den po úrazu byl do defektu k podpoře granulací vložen VAC systém. V následujícím období byla provedena parciální sutura defektu a k definitivnímu uzávěru zbytkových ran byl použit tenký dermo-epidermální štěp (obr. 3 d).

Během sledovaného období nebyla zjištěna přítomnost žádného z PPMs v množství, které by bylo signifikantní pro kolonizaci nebo lokální infekci. Pacientka byla propuštěna 28. den po úrazu do ambulantní péče s kompresivními návleky a zavedenou terapií silikonovými pláty k redukci rizika rozvoje patologické maturace jizev. Při kontrole na naší ambulanci rok po úrazu byly jizvy maturované, měkké a palpačně nebolestivé (obr. 4).

DISKUZE
Hojení ran je vysoce regulovaný buněčný, humorální a molekulární proces, založený na komplexních interakcích mezi buňkami, extracelulární matrix (ECM) a cytokinů. (3) Celý proces je rozdělen do čtyř základních, na sebe navazujících a překrývajících se, fází: hemostatické, inflamatorní, proliferativní a remodelační. (4) Úlohou syntetických nebo biologických materiálů v rámci topické administrace je jednoznačně akcelerovat celý proces uzávěru rány a optimalizovat samotný proces remodelace tak, aby minimalizoval dopad patologického typu hojení. Med zaujímá v rámci tradiční medicíny velmi důležité místo již několik tisíc let. Řada autorů jej přirovnává ke „Svatému Grálu“ nejen pro jeho nutriční vlastnosti, ale také pro jeho využitelnost v řadě dalších biomedicínských aplikací včetně hojení ran. (5) Pravděpodobně první systematická zmínka o použití medu v rámci hojení ran byla nalezena v „Papyru Edwina Smithe“ (2600–2200 př. n. l.). Využíván byl nejen Egypťany, ale také Řeky a Římany a své zásadní postavení měl také v arabském světě. (6–9) Sám Avicenna (980–1037) jej doporučoval k redukci množství exudátu z ran. (10,11) V roce 1882 byla poprvé popsána antibakteriální aktivita medu. (12) Rozvoj této jeho velmi důležité vlastnosti byl zastaven implementací nově objevených antibiotik v průběhu 20. století. (13,14) Nicméně vzhledem k narůstající prevalenci rezistentních kmenů bakterií se med, podobně jako další alternativní přístupy, k používání konvenčních antimikrobiálních látek vrací a dochází k postupnému rozšiřování jeho použití v různých aplikacích.

Složení medu je velmi pestré a je reprezentováno více nežli 200 komponenty. Dominantní složkou medu jsou sacharidy, a to zejména monosacharidy jako fruktóza a galaktóza a také minimální množství disacharidů (isomaltóza, turanóza, maltulóza nebo nigeróza). Sacharidy představují asi 80 % složení medu. (15) V medu jsou ovšem obsaženy další komponenty jako proteiny (enzymy), organické kyseliny, vitamíny (B6, thiamin, niacin, riboflavin), minerály (vápník, měď, sodík, zinek, fosfor, mangan, draslík) a také pigmenty a extrémně důležité fenolické sloučeniny. (16)

Dnes existuje celá řada medů zařazených do kategorie pro medicinální použití. Jedná se o medy ze skupiny tzv. „Medical Grade Honey“ (MGH). Tento aspekt je naprosto klíčový, protože med je přírodní produkt, který může vykazovat velmi výraznou míru variability vlastní kompozice. Existují dokonce některé typy medu, které jsou zdraví škodlivé. Typickým reprezentantem je tzv. „Mad honey“ z lokalizace severního Turecka a pobřeží Černého moře. Tento med obsahuje grayanotoxin z nektaru rododendronu, který může po požití způsobovat např. srdeční arytmie. Podobně také medy získané z oleandru, vavřínu nebo azalek jsou také známé pro svůj potenciálně nebezpečný vliv na zdraví.

Proto, aby mohl být med zařazen do skupiny MGH, musí splňovat celou řadu kritérií: musí být organický a neobsahovat žádné škodlivé kontaminanty a jiné toxické látky, být sterilizován gama zářením (většinou 25–50 kGy, toto množství plně zachovává jeho biologickou aktivitu) a splňovat další fyzikálně-chemická kritéria podobně jako skladovací a bezpečnostní předpisy. Sterilizace medu je naprosto esenciální pro jeho další použití. Problém, který by mohl limitovat použití medu v medicíně jsou zejména spory Clostridium botulinum, podle některých autorů byla až v 26 % nezpracovaných medů zjištěna přítomnost těchto spor. V souvislosti s použitím medu v rámci lokální aplikace nebyl doposud reportován rozvoj botulismu. (14,17)

Klíčovou vlastností medu, kterou využíváme také při jeho použití v naší každodenní praxi, jsou jeho antimikrobiální vlastnosti, které jsou dány dominantně produkcí peroxidu vodíku a dalších látek. Produkce peroxidu vodíku reprezentuje velmi potentní antibakteriální mechanizmus. Peroxid vodíku je produkován pomocí enzymu glukózooxidázy. (18) V medu dochází ke konverzi glukózy na kyselinu glukonovou (D- glukono-δ-laktone) a H 2 O 2 . (19) Nicméně tento mechanizmus není v přírodě unikátní, na podobném principu fungují například houby nebo hmyz, který tento enzym, známý také jako notatin, využívají ze stejných důvodů. V rámci rány má H 2 O 2 ještě jeden velmi zajímavý efekt, a to, že mimo redukce bakteriální nálože v ráně stimuluje také produkci vaskulárního endoteliálního faktoru (vascular endothelial growth factor – VEGF), který je zodpovědný za angiogenezi, jakožto klíčového faktoru fázového postupu v hojení rány.

Mezi další látky, obsažené v medu a podílející se na antimikrobiální strategii, patří bezesporu flavonoidy a zejména fenoly. (19) Je nutno podotknout, že množství flavonoidů velmi intenzivně kolísá v závislosti na druhu opylených rostlin a geografické oblasti. Produkce H 2 O 2 je relativně konstantní u různých medů (jednodruhových i vícedruhových).

Z výše zmíněných antimikrobiálních komponent medu je pravděpodobně nejdůležitější methylglyoxal (MGO). Ten se v medu tvoří neenzymatickou dehydratací z dihydroxyacetonu (DHA). Bližším zkoumáním jednotlivých typů medu se zjistilo, že Manuka med obsahuje největší koncentrace MGO ze všech dostupných medů, protože je v nektaru přítomno velké množství DHA. Např. Kanuka med neobsahuje MGO vůbec, protože jej nemá z čeho vytvořit. (20–23) Další, velmi nespecifickou antimikrobiální aktivitou, je snížené pH; většina medů, které se dnes používají v medicíně má pH kolem 4 (3,2–5). Nízké pH navíc zvyšuje infiltraci okolí a lůžka rány různými buněčnými subpopulacemi (fibroblasty nebo makrofágy). V neposlední řadě je antimikrobiální aktivita u medu dána hygroskopickým a hyperosmotických efektem. (19,24)

V rámci in-vitro podmínek byla testována antimikrobiální aktivita vůči specifickým kmenům bakterií. Dle autorů prokazuje dostatečnou aktivitu vůči celé řadě grampozitivních i gramnegativních bakterií (Staphylococcus aureus, včetně MRSA, Enterococcus fecalis, včetně VRE, Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli aj.). (25) Zajímavostí je, že jeho efektivita není nikterak kompromitována úrovní rezistencí
patogenů.

V rámci samotné biologické funkce medu existují již robustní data, která ukazují na skutečnost, že med pozitivním způsobem ovlivňuje všechny fáze hojení rány. V časných fázích, zejména inflamatorní fázi, kontroluje pomnožení patogenů a tvorbu ev. biofilmu, podporuje produkci proinflamatorních cytokinů TNFα, má antioxidační aktivitu, redukuje volné kyslíkové radikály (Reactive Oxygen Species – ROS) a tedy potenciální poškození tkání způsobené oxidativním stresem. V proliferativní fázi u medu dominuje podpora tvorby granulační tkáně a definitivního uzávěru rány – reepitelizace za současné kontroly produkce exsudátu a edému v okolí rány. V remodelační fázi med potencuje fyziologické vyzrávání jizvy a redukuje tak riziko patologického jizvení a tvorby hypertrofických nebo keloidních jizev. (26)

Dnes patří dominantní podíl na MGH Manuka medu. Jedná se o jednodruhový med z oblasti Nového Zélandu získaný z nektaru Leptospermum scoparium. (27–29) Vzhledem k tomu, že dnes med prokazuje svou superioritu v rámci hojení ran různé etiologie, je snaha zavést do klinické praxe také jiné formy medu: Gelam, Medihoney, Tualang nebo Kanuka. (30–32) Jinou formou je biotechnologické zpracování a kombinace medu s dalšími komponentami v souladu s personalizovanou medicínou 21. století.

ZÁVĚR
V této kazuistice jsme poukázali na několik zajímavých a unikátních vlastností Manuka medu. Vzhledem k mechanizmu a k hloubce popálení nedošlo v průběhu aplikace Algivonu ke kolonizaci ran, nevytvářely se fibrinové nálety a drobné zbytkové nekrózy se postupně odlučovaly. Následný uzávěr rány a další maturace jizvy proběhly bez komplikací.

MUDr. Júlia Bartková
Klinika popálenin a plastické chirurgie LF MU a FN Brno

Zdroj: Bartková, J. Lokální aplikace manuka medu v kontrole rozvoje infekčních komplikací popálené plochy. Referátový výběr z dermatovenerologie. 2022; 3: s. 6–11.