SOUHRN: Druhově specifické rozdíly mezi jednotlivými medúzami mohou bránit ve volbě adekvátní lokální terapie a správnému poskytnutí první pomoci. Dodnes neexistuje univerzální protokol aplikabilní pro všechna poranění způsobená těmito živočichy. Přijetí bezpečných a účinných opatření a zásad první pomoci při žáhnutí medúzou je také komplikováno šířením celé řady neoficiálních zpráv a nedostatkem důkazů ve vědecké literatuře. Jedinou možností, jak z této situace uniknout, je postupná publikace kazuistik nebo sérií kazuistik s jednotícím léčebným konceptem tak, aby mohla být následně realizována klinická doporučení pro lokální terapii podložená dostatečným množství robustních dat.

KLÍČOVÁ SLOVA: Cnidaria – Scyphozoa – nematocysty – toxin – bodnutí – první pomoc – popálení – medúza

ÚVOD
Vzhledem k masivnímu rozvoji cestovního ruchu nepřekvapí, že nehody zahrnující bezobratlé vodní živočichy dosahují svého vrcholu v létě. Enormní počet případů během tohoto období je dán nejen zvýšeným počtem lidí ve vodě, ale i nedostatkem informací a preventivních opatření nebo správného poskytnutí první pomoci u úrazů spojených s mořskými živočichy. Během několika posledních desetiletí dochází také k nárůstu počtu reportovaných případů, který je dán nejen zlepšenou evidencí, ale také samotným nárůstem počtu těchto živočichů. Dá se tedy předpokládat, že do dalších let bude tato problematika stále aktuálnější. Neustále rostoucí počet jedinců různých druhů medúz dramaticky ovlivňuje etablované ekosystémy, blokuje provoz elektráren nebo dopadá na křehké rybí populace. To může být způsobeno klimatickými změnami, nadměrným rybolovem, eutrofizací nebo ničením biotopu. (1–3)

Nárůst počtu medúz nepředstavuje jen hrozbu pro veřejné zdraví, turisty a rybáře, ale také nepřímý dopad na hospodářství. (4) Předpokládá se, že každoročně dojde celosvětově k až 150 milionům žahnutí. (5) Po kontaktu s medúzou dochází k velmi široké lokální nebo také systémové symptomatologii. Typicky se manifestuje jako bolest a svědění v postižené oblasti, nicméně může dojít také k resorpci jedu a
kardiovaskulární nebo neurologické symptomatologii. Nicméně tyto závažné systémové reakce, které mohou být i smrtelné jsou daleko méně časté než projevy lokální. (6) V této kazuistice prezentujeme případ muže středního věku s lokální symptomatologií způsobenou právě žahnutím medúzy, které způsobilo nejen rozvoj hlubokých kožních defektů, ale také dlouhodobé komplikace v místě postižení po samotném zhojení.

KAZUISTIKA
40letý muž, utržil při plavání v Gordon Beach v Tel-Avivu v Izraeli žahnutí medúzou. V rámci první pomoci mechanicky plastovou kartou odstranil zbytky po žahnutí a na zasažené plochy aplikoval ocet, následující dny lokálně aplikoval Fenistil a Bepanten. První ošetření na naší klinice bylo realizováno až šestý den po úrazu. Pacient udával předchozí silné reakce na štípnutí hmyzem či žahnutí medúzou v minulosti ve smyslu výrazné zánětlivé reakce a protrahovaného hojení rány. Z rodinné anamnézy byla zajímavá pouze anafylaktická reakce při bodnutí včelou u otce. Jinak se pacient s ničím neléčil, nikde nebyl dlouhodobě dispenzarizován a chronickou medikaci negoval. Z lokálního pohledu utrpěl pacient žahnutí na levém bérci s přechodem na dorzum nohy a dorsální části prstů, s 0,4 cm cirkulárním lemem, probíhajícím kolem
kotníku, zbytek ploch byl bez cirkularity. V horní části bérce byly nalezeny také četné tmavé petechie. Požahaná plocha byla celkově evaluována na 3 % TBSA (total body surface area) gr. IIa - IIb. Noha byla s výrazným otokem, dominantně v okolí kotníku, nicméně bez známek hluboké žilní trombózy (obr. 1). V rámci mikrobiologické surveillance byla ze stěru vykultivována Escherichia coli, a to po pomnožení. Rána byla ošetřována topicky antimikrobiálním krémem s obsahem 1% sulfadiazinu stříbrného (obr. 2) Dvanáctý den od úrazu byla terapie na naší klinice ukončena, plocha byla zhodnocena jako lokálně klidná, noha byla bez otoku, s vytvořenou neoepidermis. V další terapii byla doporučena fotoprotekce a promazávání plochy
emolencemi.

Za dalších jedenáct dní přichází pacient pro zhoršení lokálního stavu ve smyslu zarudnutí, indurace, pálení a bolestivosti. Ve spolupráci s Dermatovenerologickým oddělením FN Brno byl stav zhodnocen jako kontaktní alergická a iritační reakce, následně bylo pacientovi doporučeno promazávat popálenou plochu lokálním kortikosteroidem na bázi fluocinolon acetonidu v koncetraci 0,025 % a perorálně užívat antihistaminika (obr. 3). Po třech týdnech došlo k výměně za mast na bázi clobetasol propionatu v koncetraci 0,05 %, pacient i nadále užíval perorální antihistaminika. Přibližně 9. týden od popálení byla léčba ukončena a plocha byla
lokálně zhojená. Přesto pacient i nadále udává v místě primárních kožních defektů občasné známky snadné přecitlivělosti na různé podněty (obr. 4) nicméně s promptním zlepšením bez nutnosti topické nebo systémové terapie.

DISKUZE
V posledních desetiletích celosvětově vzrostl počet návštěv přímořských destinací, což vede k neustálému růstu počtu zranění způsobených vodními živočichy. (7,8) Nejvyšší procento zranění, ke kterým dochází v mořském prostředí, je spojeno s bezobratlovci, jako jsou mořští ježci a medúzy. Většina z těchto kontaktů způsobí lokální symptomatologii a některé z nich vykazují typické léze. (9) Někteří z mořských živočichů produkují při kontaktu také různé toxiny. Působení těchto toxinů je opět velmi heterogenní, mezi dominantní projevy patří neurotoxické, proteolytické, myotoxické, hemotoxické (hemolytické) a cytotoxické. Toxiny pronikají do hlouběji uložených kožních struktur a následně také do krevního oběhu prostřednictvím
mechanické mutilace kůže hroty, tesáky nebo žihadly mořských živočichů. (7,8) Celosvětově tvoří přibližně 10 000 druhů kmen Cnidarian, přičemž 1 % z tohoto počtu reprezetuje hrozbu pro lidské zdraví. Většina zdravotních problémů vzniká při kontaktu se zástupci Scyphozoans (pravé medúzy), Cubozoans (box medúzy) a Hydrozoans (6,10,11) , Cnidaria patří mezi nejjedovatější zvířata na světě. Cnidaria, Scyphozoa, nazývané také pravé medúzy, jsou celosvětově rozšířené a často přicházejí do náhodného kontaktu s lidmi na pobřežích. (12) Produkce přirozených toxinů je zajímavým aspektem, který využívají pro obranné nebo útočné účely. Toxin medúz je obsažen ve specializovaných strukturách zvaných nematocysty, které se vyprazdňují po mechanické nebo chemické stimulaci. Vstřikování toxinu dráždí nervová zakončení a způsobují charakteristickou ztuhlost, otok, svědění a bolest. (13) Byly hlášeny vážné případy otravy, způsobené hlavně Cubomedusae, kdy jed u lidí způsobil edémy, difúzní neurotoxicitu, motorické a respirační problémy, kardiovaskulární příznaky, hypotenzi a také úmrtí. (14,15) Žahnutí medúzou může vést k
lokálním a systémovým reakcím prostřednictvím toxických a imunologických mechanizmů. (12) V současné literatuře lze najít pouze několik případů, kdy se po kontaktu s medúzou rozvinula nekróza kůže. Binnetoglu a kol. zveřejnil případ 4letého dítěte, u kterého se po bodnutí medúzou rozvinul Raynaudův fenomén a po
deseti dnech progredoval až do digitální nekrózy. Aby se zabránilo další progresi nekrózy, byla zahájena léčba intravenózním iloprostem, steroidy a hyperbarickým kyslíkem po dobu čtyř týdnů. (16) Také byl publikován případ u 31letého muže, u kterého se po kontaktu s medúzami v Thajsku rozvinula digitální nekróza. Léčba spočívala ve fasciotomii, opakovaném debridementu a následném rekonstrukčním chirurgickém výkonu. (17) Další případ, který se objevil po kontaktu s medúzami v Thajsku, byl popsán u 4letého dítěte, u kterého se vyvinula na obou dolních končetinách hluboká dermální nekróza. Jako další postup byl zvolen radikální debridement a vakuově asistovaná terapie všech požahaných ploch. (18)

Navzdory častému výskytu žahnutí medúzou v současné době neexistuje mezi vědeckou komunitou shoda ohledně nejvhodnějšího protokolu první pomoci. V průběhu let bylo navrženo několik různých konceptů první pomoci. Je doporučováno vyhnout se oplachování rány močí, destilovanou nebo čistou vodou. (6,11,19) Ocet, neboli kyselina octová, je jedním z nejvíce osvědčených řešení s publikovanými údaji o
účinnosti. Je známa studie, která sledovala účinky octa a mořské vody u zranění způsobených dvěma druhy obývajícími oblast Středomoří: Pelagia noctiluca (Scyphozoa) a Carybdea marsupialis (Cubozoa). Výsledky naznačují, že použití octa nelze univerzálně doporučit. Ukázalo se, že mořská voda působila v obou
případech jako neutrální roztok. V případě C. marsupialis se ukázalo, že ocet činí ideální oplachový roztok, při bodnutí P. noctiluca aplikace octa může být dokonce kontraproduktivní. (20) V rámci první pomoci je zásadní okamžité odstranění zbytku medúzy z místa poranění, čímž zabráníme dalšímu uvolnění nematocyst, a tím dalšímu zesílení příznaků. Hlavním cílem je zmírnit místní bolest a zánět, prevence
poškození tkáně, inaktivace toxinů jedu a prevence šíření jedu. Lepší znalost těchto organizmů by také umožnila identifikovat nové aspekty jejich fungování. Je známo, že mořská ryba Amphiprion ocellaris je odolná proti kontaktu s nematocystami. Obsahuje glykosaminoglykany podobné těm v těle medúzy a při jejich kontaktu blokuje transmembránové signální kanály medúz pro uvolnění toxinů z nematocyst.
Právě aplikační výzkum by mohl vést k výrobě produktu pro ochranu před bodnutím. (21–23) Momentálně probíhají testy topických inhibitorů jako účinných opatření k prevenci bodnutí medúzou. Krém s inhibitorem je již komerčně dostupný v mnoha zemích po celém světě. Obsahuje octyl methoxycinnamát a oxid zinečnatý umožňující v jediné aplikaci jak ochranu proti spálení od slunce, tak ochranu před žahnutím medúzou. Je důležité zmínit, že tento krém je sice účinný v prevenci proti žahnutí, po samotném žahnutí však již nepomáhá. (22,24)

ZÁVĚR
Vysoké procento případů, vyžadujících poskytnutí první pomoci na plážích, tvoří právě žahnutí medúzou. Je proto důležité zavést protokoly první pomoci postavené na vědeckých důkazech a zdokonalit je tak, aby byly podle potřeby specificky zaměřeny na jednotlivé druhy medúz. Dodnes se bohužel většina dostupných řešení neopírá o robustní data z klinických hodnocení. V rámci preventivního řešení je také nutné implementovat základní enviromentální pravidla, která povedou k protekci ekosystémů a nadměrnému pomnožení právě těchto živočichů.

MUDr. Julia Bartková
Klinika popálenin a plastické chirurgie LF MU a FN Brno

Zdroj: Bartková, J. Lokální komplikace terapie hlubokých kožních defektů po žahnutí medúzou.
Referátový výběr z dermatovenerologie. 2022; 4: s. 6–10.