Chronická pankreatitida se tradičně chápala jako onemocnění, u nějž bolest vzniká primárně z mechanických příčin – obstrukce pankreatických vývodů, zánětlivých procesů nebo fibrotické přestavby parenchymu. Terapeutické strategie se proto dlouhodobě zaměřovaly na řešení těchto strukturálních problémů chirurgickým nebo endoskopickým přístupem. Nový přehled literatury toto tradiční paradigma zpochybňuje: přímá kauzální souvislost mezi morfologickým nálezem na zobrazovacích vyšetřeních a intenzitou bolesti nebyla spolehlivě prokázána. Bylo naopak doloženo, že bolest při chronické pankreatitidě v mnoha případech obsahuje výraznou nociplastickou komponentu s průkazy centrální a periferní senzitizace, neuroplasticity a neurogenního zánětu – tedy změny, které zobrazení jednoduše nezachytí a které vyžadují zcela jiný přístup k léčbě.

Moderní chápání bolesti u chronické pankreatitidy rozlišuje tři základní mechanismy. Nociceptivní bolest vzniká, když chronický zánět vede k uvolňování zánětlivých mediátorů – bradykininů, prostaglandinů a substance P – které aktivují primární aferentní neurony. Neuropatická bolest se rozvíjí při strukturálním nebo chemickém poranění nervů, při jejich ischémii nebo útlaku v rámci fibrózní přestavby. Klinicky se projevuje typickými příznaky, jako je pálení, pocity podobné elektrickému výboji nebo alodynie. Nociplastická bolest pak vzniká ze změněné nocicepce zahrnující centrální a periferní amplifikaci bolestivých signálů a sníženou descendentní modulaci bolesti.

Právě centrální senzitizace, tedy přetrvávající hypersenzitivita centrálního nervového systému, je u chronické pankreatitidy velmi častá a projevuje se napříč celým spektrem pacientů. To vysvětluje, proč část nemocných trpí intenzivními bolestmi i přesto, že se morfologie pankreatu zlepšila nebo obstrukce vývodů již byla odstraněna.

Zvláštní pozornost si zaslouží nové poznatky o roli střevní mikrobioty v patogenezi bolesti. Bylo prokázáno, že akutní i chronická pankreatitida může vyvolat změny ve složení střevní mikrobioty a vést ke kolonizaci samotného pankreatického parenchymu. Vztah mezi exokrinní funkcí pankreatu a střevním mikrobiomem je obousměrný a popisuje se jako osa střevo-pankreas. Dysbalance v mikrobiotě může predisponovat pacienty k rozvoji celého spektra mechanismů bolesti. Bakteriální produkty při dysbióze totiž podporují tkáňový zánět, což stimuluje nociceptivní receptory a urychluje poškození pankreatických nervů. Tato přetrvávající periferní signalizace pak podněcuje neuroplastické změny v míše a vede k centrální senzitizaci. Mikrobiota navíc ovlivňuje metabolizaci analgetik a stav střevní sliznice, což může modifikovat odpověď na neopioidní léčbu, a u pacientů na dlouhodobé opioidní terapii může dokonce potencovat rozvoj opioidní tolerance či hyperalgesie. Tato zjištění otevírají prostor pro nové terapeutické přístupy cílené na modulaci mikrobiomu, jejichž klinická evidence však teprve vzniká.

Z hlediska diagnostiky se jeví jako stále důležitější aktivně identifikovat nociplastickou komponentu bolesti ještě před zahájením léčby. Kvantitativní senzorické testování (QST, Quantitative Sensory Testing), a konkrétně jeho pankreas-specifická modifikace P-QST, umožňuje detekovat přítomnost centrální senzitizace. Bylo prokázáno, že tento stav predikuje horší výsledky intervenčních procedur i nižší efektivitu farmakoterapie pregabalinem. Validované nástroje, jako je Central Sensitization Inventory (CSI – Dotazník centrální senzitizace), mohou pomoci zachytit pacienty s výraznější nociplastickou složkou bolesti v každodenní klinické praxi. Hodnocení bolesti by přitom nemělo spočívat pouze ve sledování numerické škály – preferovány jsou komplexní nástroje jako Brief Pain Inventory nebo McGill Pain Questionnaire, které zachycují i funkční a emocionální dopad bolesti na každodenní život pacienta.

Terapeutické spektrum se v posledních letech proměnilo. Tradičně používaný blok celiakálního plexu se pro chronickou pankreatitidu již nedoporučuje jako rutinní léčba: dostupná evidence je nízké kvality, efekt je krátkodobý a výkon nese nezanedbatelná rizika. Naproti tomu radiofrekvenční ablace splanchnických nervů představuje bezpečnější alternativu s delší dobou analgetického účinku a možností opakovaného provedení bez ztráty efektivity. Observační studie popisují klinicky relevantní snížení bolesti u 55–78 % pacientů s přetrváváním efektu po dobu desítek týdnů. Míšní stimulace, jako relativně reverzibilní a minimálně invazivní metoda, vykazuje v dosavadních studiích mediánní redukci bolesti kolem 61 %.

Nedávné čtyřměsíční výsledky randomizované studie PANACEA prokázaly signifikantní zlepšení bolesti, kvality života i spánku oproti konzervativní léčbě. Klíčovým předpokladem úspěchu intervenčních technik je však pečlivý výběr pacientů: přítomnost centrální senzitizace, nevysvětlená abdominální bolest naznačující nociplastickou etiologii nebo závislost na opioidech jsou faktory, které mohou výrazně snižovat pravděpodobnost příznivé odpovědi.

Psychologické intervence, zejména kognitivně-behaviorální terapie, prokázaly efektivitu v managementu chronické bolesti nejen u chronické pankreatitidy. Úzkost, deprese a posttraumatická stresová porucha se u těchto pacientů vyskytují ve vysoké míře a přímo korelují s vyšší intenzitou bolesti. Doporučené postupy proto zahrnují psychosociální intervence jako součást multidisciplinárního přístupu. Stejně tak režimová opatření – abstinence alkoholu a zanechání kouření – mají přímý doložený vliv nejen na zpomalení progrese onemocnění, ale i na snížení úrovně bolesti. Pokud jde o farmakoterapii, analgetická léčba se řídí žebříčkem WHO s přihlédnutím k předpokládanému mechanismu bolesti. Při výrazné neuropatické nebo nociplastické složce jsou léčivy volby gabapentinoidy nebo tricyklická antidepresiva. Také opioidní léčba představuje důležitou součást managementu silné bolesti, měla by však být vždy provázena objektivním sledováním léčebné odpovědi. Zahraniční data totiž ukazují, že u významné části pacientů s chronickou bolestí nemusí samotná opioidní medikace přinést dostatečný analgetický efekt a je namístě zvážit úpravu terapeutického plánu, například posílením adjuvantní léčby nebo přechodem k multidisciplinárnímu přístupu.

Léčba bolesti při chronické pankreatitidě se tedy neodvratně odklání od tradičního modelu, ve kterém byla bolest chápána jako přímý a mechanický důsledek strukturálních změn pankreatu. Nové poznatky zdůrazňují neurobiologickou komplexitu onemocnění, heterogenitu mechanismů bolesti a zásadní roli centrální senzitizace v určování léčebné odpovědi. Diagnostika by měla aktivně zahrnovat hodnocení nociplastické komponenty, farmakoterapie by měla reflektovat přítomný mechanismus bolesti a intervenční strategie by měly být indikovány s vědomím jejich limitů. Integrace farmakologických a nefarmakologických intervencí v rámci multidisciplinárního týmu proto není jen doporučením, ale podmínkou skutečně účinného managementu bolesti u těchto pacientů.

KLÍČOVÁ SLOVA: chronická pankreatitida – bolest – centrální senzitizace – spinální stimulace – nociplastická bolest

ZDROJ: van Zeggeren, L.; Boelens Nabbi, R.; Kallewaard, J.W. et al. Pain in chronic
pancreatitis. Pain Practice. 2025;25:e70030. doi: 10.1111/papr.70030

Dostupné z:
https://tinyurl.com/ytnnrthe
[cit. 2026-06-22]