SOUHRN: Kompresivní terapie je zlatým standardem léčby otoků a ulcerací venózní etiologie. Pro úspěšnou léčbu je důležité adekvátní zacházení s kompresivními materiály ze strany zdravotnických profesionálů a adherence pacienta k terapii. Edukace vedoucí ke správnému používání kompresivních prostředků spolu s vysvětlením onemocnění podporuje dodržování léčby. Je nutné zvolit takovou variantu kompresivní terapie, kterou pacient toleruje a dokáže ji správně použít. Důležité je zohlednit životní styl pacientů, edukovat je a pravidelně komunikovat včetně kontroly aplikace.

KLÍČOVÁ SLOVA: kompresivní terapie – žilní bércové vředy – adherence

ÚVOD
Žilní bércové vředy (ŽBV) jsou otevřené rány, které jsou u starších lidí poměrně časté. Tyto rány vznikají v důsledku zhoršeného průtoku krve v poškozených nebo nemocných žilách nohou, což vede ke komplexním fyziologickým změnám, které mají za následek rozpad kůže a špatné hojení (1) . Jedná se o terminální stadium chronické žilní insuficience, která významně zhoršuje kvalitu života (2 ) . ŽBV jsou často bolestivé, zhoršují pohyblivost a spánek, omezují pracovní a volnočasové aktivity a snižují psychickou pohodu (3 ) . Ačkoli je obtížné odhadnout celosvětovou prevalenci ŽBV vzhledem k různé přesnosti hlášení a různým výzkumným metodikám (4 ) , předpokládá se, že postihují přibližně 1–2 % celosvětové populace starších osob (5 ) . Pro poskytovatele zdravotní péče jsou také nákladné na ošetření (1 ) .

KOMPRESIVNÍ TERAPIE
Zlatým standardem léčby otoků a ulcerací venózní etiologie je aplikace kompresivní terapie, která by měla být aplikována pouze po komplexním posouzení (6 ) . Cílem všech typů komprese je snížení otoku, zhojení ulcerace a zvrácení lymfatické a žilní hypertenze (7 ) . V současné době existuje mnoho způsobů aplikace komprese, od jednoduché až po kombinace různých typů zdravotních kompresivních prostředků. Častým doporučením je aplikovat kompresivní terapie odstupňovaně (graduovaná komprese) tak, že maximální tlak je vyvíjen v oblasti kotníku a směrem ke koleni se pomalu snižuje. Při léčbě otoků a ulcerací se doporučuje vícevrstevná kompresivní bandáž (8) . Kompresivní terapie je nákladově efektivní a stala se pro ŽBV léčbou první volby založenou na důkazech (9) . V praxi se ovšem setkáváme s tím, že pacienti tuto léčbu někdy nedodržují nebo zdravotní kompresivní prostředky neaplikují správně.

ADHERENCE K LÉČBĚ
Pojem adherence zahrnuje širší pojetí pacientova dodržování zdravotníkem doporučených zásad chování. Odráží nezbytnost aktivního zapojení nemocného, který není pouze pasivním vykonavatelem příkazů, ale motivovaným spolupracovníkem chápajícím význam dodržování doporučení (10) . Pro úspěšnou léčbu ŽBV jsou důležité dva klíčové faktory. Jedním je adekvátní zacházení s kompresivními materiály ze strany profesionálních zdravotníků na základě jejich znalostí a zkušeností. Druhým je adherence pacienta k terapii a akceptace potřebných léčebných možností a intervencí. Ta zahrnuje správné používání a péči o potřebné kompresivní materiály (11) . Zejména z počátku může být komprese pro pacienta nepříjemná. Někteří lidé ji vnímají jako bolestivou. Komprese ve formě bandáží či punčoch může být objemná a uživatelé ji vnímají jako neatraktivní. Brání jim nosit běžné oblečení nebo obuv a omezuje je v pohybu. Problematická může být osobní hygiena jako koupání nebo sprchování (12 ) . Adherence pacienta je proto klíčová. Různé varianty kompresivní terapie kladou na pacienty různé nároky a způsobují jim odlišné problémy (13 ) . Nedodržování léčby je často neúmyslné. Důležitou roli také představuje dostupnost a organizace zdravotní péče. Zohlednění těchto zjištění pomáhá u pacientů nastavit vyhovující kompresivní terapii, zvolit vhodnou formu a obsah edukace, a tím podpořit dodržování léčby a úspěšné hojení rány (8).

ZVLÁDÁNÍ NADMĚRNÉ SEKRECE
K místním faktorům, které inhibují hojení bércového vředu patří nadměrná sekrece. Hlavní příčinou komplikací, spojených s vysokým únikem exsudátu a otokem u ŽBV, je chronická žilní hypertenze, která je způsobena vysokým tlakem působícím na povrchový žilní systém. Nadměrná sekrece může být způsobena nebo ovlivněna mnoha faktory. Možnými důvody jsou například infekce rány, městnavé srdeční selhání, intravenózní přetížení tekutinami a nízká hladina sérového albuminu (14 ). Nesprávná léčba nadměrné ranné sekrece vede k maceraci okolí ulcerace. Hrozí rozšíření plochy rány, exacerbace ranné infekce, zvyšuje se ranná bolestivost a spotřeba materiálu k převazům. K lokálním opatřením komplexní léčby patří kromě débridementu spodiny rány a léčby infekce také aplikace zevní kompresivní terapie, zejména vícevrstevné kompresivní bandáže dolních končetin krátkotažným obinadlem. Intenzita a charakter sekrece z rány se mohou v průběhu léčby měnit. Velikosti ranné sekrece je nutné přizpůsobit frekvenci převazů. Účinnost kompresivní terapie průběžně sledujeme například měřením obvodu lýtka (15).

PŘEHLED DOSTUPNÝCH DRUHŮ ZDRAVOTNÍCH PROSTŘEDKŮ PRO KOMPRESIVNÍ TERAPII
U kompresivní bandáže, pro níž můžeme použít různé druhy obinadel, rozlišujeme klidový (působí stále na podkožní tkáň) a pracovní tlak (vychází ze svalové kontrakce například během chůze a působí proti tlaku bandáže). Pracovní tlak ovlivňuje nejen podkoží, ale i hluboký žilní systém. Důležitá je elasticita použitého materiálu, tažnost a pevnost bandáže a další vlastnosti (16 ).

Tab. 1 Typy zdravotních prostředků pro kompresivní terapii (viz galerie)

EDUKACE
Edukace, vedoucí ke znalosti správného používání kompresivních prostředků, spolu s vysvětlením onemocnění podporuje dodržování léčby (11) . Krátkotažné obvazy a zdravotní kompresivní punčochy lze prát, je však nutno používat jemné speciální čistící prostředky podle doporučení výrobce. Kompresivní materiály by měly schnout naležato na věšáku na prádlo. Topení nebo přímé sluneční světlo může kompresivní materiál poškodit. Důležitá je také schopnost a ochota pacienta používat vhodné přípravky pro péči o pokožku. Vhodné je používání neparfémovaných krémů a v neposlední řadě pečovat také o plosky nohou a nehty. Chronická žilní nedostatečnost, stejně jako tření kompresivních materiálů, může způsobit podráždění kůže, a proto je každodenní péče o kůži nezbytná. Kompresivní terapie navíc rozvíjí svůj hlavní účinek až po pravidelné aktivaci pumpy lýtkových svalů pohybem. Proto například chůze a cvičení nohou podporují účinek kompresivní terapie. Příklady neoptimálního použití kompresivní terapie pacienty

Většina snímků byla pořízena v běžné kožní ambulanci ran v průběhu jednoho týdne. Je zde patrné, že adherence pacientů ke kompresivní terapii není optimální. Fotografie pochází z archivu autorky a veškerá fotodokumentace byla pořizována se souhlasem pacientů.

Obrázek 1 – volba nevhodného obinadla
Obrázek byl pořízen u hospitalizované pacientky při překladu z jiného pracoviště. Kompresivní bandáž je provedena nesprávným obinadlem, pacientka má přiloženo fixační obinadlo místo krátkotažného obinadla. Je použito pouze jedno obinadlo na každou končetinu, což je nedostačující. Na fotografii můžeme vidět také další chyby, jako volné paty a začátek bandáže od nártu.

Obrázek 2 – uvolněná pata
Velmi častým problémem bývá uvolněná pata. Někdy je způsobená nevhodnou obuví, která obinadlo stahuje, ale velmi často je problém v technice bandáže. Při nízké kompresivní bandáži je vhodné použít minimálně dvě obinadla, kdy jedno obinadlo končí v oblasti kotníkové obuvi a druhé navazuje od kotníku a pokračuje po koleno. Tímto způsobem je možné soustředit se více na oblast paty. Některé techniky dokonce doporučují začínat bandáž od paty, vracet se k prstům a ke kotníku. Pokud jsou zde nesrovnalosti v objemu nebo se bandáž zařezává, je možno použít do těchto oblastí podkladový materiál. Případně se na tato místa vkládají speciální pryžové podložky různých tvarů (inlaye).

Obrázek 3 – nevhodně přiložené vhodné obinadlo
V zobrazeném případě bylo použito vhodné krátkotažné obinadlo, které ale neplní správnou funkci komprese. Bandáž nezačíná od konečků prstů a ze snímku je také patrné, že komprese není dostatečná. Konec obinadla je pouze založený. Někteří pacienti chodí k ošetření bez kompresivního obinadla, aby si pohodlně nazuli obuv a nezdržovali se. To je ale chyba, protože kompresivní obinadlo se správně přikládá ráno v posteli před tím, než pacient svěsí končetiny dolů k podlaze.

Obrázek 4 – spony způsobují defekty na kůži, nejsou vhodné pro upevnění
Ukončení bandáže bývá pro pacienty velkým problémem. Kvalitní náplasti dobře fixují, ale mohou zanechávat lepivý otisk. Nekvalitní náplasti se od bandáže odlepují.

Často se setkáváme s tím, že pacienti používají k fixaci ostré spony z krabičky (obr. 4), které však neslouží k uchycení obinadla na končetině. Naopak mohou způsobit poranění, ze kterých často vznikají nehojící se rány. Tah obinadla při přikládání bandáže by měl být rovnoměrný. Další chybou, se kterou se setkáváme, je, že při ukončení bandáže se kompresivní obinadlo natáhne a končetinu zaškrtí. Kompresivní obinadlo by se mělo po končetině válet, nikoli natahovat.

Obrázek 5 a 6 – nedostatečná komprese
Na obrázku 5 a 6 jsou příklady nedostatečné komprese. Schopnost, jak vytvořit dostatečnou kompresi, je otázkou cviku. I zdravotníci potřebují získat určitou praxi na to, aby dokázali správně přikládat krátkotažnou kompresivní bandáž, a to jak jednoduchou, tak vícevrstevnou. Odstupňovanou kompresi provádíme tak, že
maximální tlak je v oblasti kotníku (35–45 mmHg) a směrem ke koleni se pomalu snižuje. Existují různé pomůcky, které nám mohou pomoci docílit správné komprese. Tlak pod bandáží lze monitorovat speciálními měřícími systémy (např. Picopress). Jiná možnost, vítaná zejména pacienty, je použití speciálního obinadla, Které má na povrchu zobrazeny ovály a pokud se bandáž přiloží správně, stanou se z oválů kolečka (obr. 7). Tento produkt se navíc dodává v kombinaci s podkladovým materiálem, vhodným pro základ vícevrstevné bandáže.

Obrázek 7 – grafický symbol usnadňující správné přiložení (17)

Obrázek 8 – zařezávání bandáží, nevyvázané prsty – doporučení vícevrstevné bandáže
U kombinovaných otoků, zejména pokud je přítomný lymfedém, je potřeba provádět vícevrstevnou bandáž. Kvalitně provedená vícevrstevná bandáž vytvoří na končetině souvislou plochu, která vypadá jako válec, nikde se nezařezává a nestahuje. Obvykle je potřeba provádět vysokou bandáž, a to včetně vyvázání prstů nohou. Na obrázku 8 můžeme vidět, že je využito, ale nesprávně přiloženo, několik vrstev materiálu.

Obrázek 9 – příliš nízká bandáž – zdravotní stav pacienta vyžaduje vysokou bandáž
Pokud máme otok, případně chronické změny v terénu lymfedému, na celé končetině, není možné provádět pouze nízkou bandáž pod koleno. Je potřeba provést vysokou vícevrstevnou bandáž. Navíc, pokud pacient dochází k lymfodrenážní terapii a odchází s takto provedenou bandáží, jsou lymfodrenáže neefektivní.

Obrázek 10 – nadměrná sekrece
Častým mýtem rozšířeným u pacientů je, že když rána exsuduje, nemůžeme ji vázat. Pacient má větší spotřebu materiálu, protože je nutné bandáže častěji měnit, a proto kompresi v exsudativní fázi vynechává. Je to ale právě naopak. Komprese je, s výjimkou akutního zánětu, v exsudativní fázi velmi důležitá, protože pomáhá spolu s vhodnými prostředky vlhké terapie exsudaci omezit či zcela vyřešit. Je potřeba dbát na pravidelnou výměnu sekundárního krytí a bandáží zejména zpočátku, při protékání svrchní vrstvy.

Obrázek 11 – nevhodná velikost punčoch
U kompresivní terapie nebývají problémy pouze s bandáží, ale také s punčochami. Pokud zvolíme nesprávnou velikost punčoch, zařezávají se, pacienty stahují, a tak je raději nenosí. Při měření pacienta je potřeba zvážit zhotovení punčoch na míru v případě, že to jeho stav vyžaduje. U kompresivních punčoch dbáme také na to, aby si je byl pacient schopen navléknout. V některých případech je tedy vhodné zajistit nebo doporučit pomůcky pro usnadnění navlékání. 

Obrázek 12 – kompresivní punčochy - ploché pletení
Obrázek 13 – kompresivní punčochy - kruhové pletení
U pacientů s lymfedémem preferujeme ploché pletení (obr. 12) před kruhovým pletením (obr. 13). U plochého pletení nedochází ke strangulaci, nezařezává se, pro lymfatické otoky plní lepší funkci a pacienti se cítí lépe při každodenním nošení. Nevýhodou pro pacienty může být vzhled punčoch, protože materiály jsou poměrně silné a mají šev.

Pokud pacient určitý zdravotnický prostředek netoleruje nebo nezvládá aplikovat, byť by pro něj byl optimální, je nutno zvolit jinou variantu, kterou bude tolerovat a naučí se ji správně aplikovat. Běžně se setkáváme i se situací, kdy si pacient vzhledem k celkovému zdravotnímu stavu, případně v důsledku obezity, nedokáže kompresivní bandáže či punčochy správně přiložit. V tomto případě je pak potřeba naučit aplikace kompresivní terapie partnera, rodinného příslušníka nebo zajistit agenturu domácí péče.

ZÁVĚR
Praktické zkušenosti i výsledky zahraničních studií ukazují, že při volbě kompresivní terapie je nutné zohlednit takovou variantu, která pacientovi vyhovuje a kterou je schopen správně použít. Pro podporu dodržování léčby je důležité zohlednění životního stylu pacientů, edukace zahrnující instruktáž aplikace a
údržby zvolené kompresivní terapie a častá komunikace včetně kontroly aplikace.

Mgr. Lenka Krupová, Ph.D., MBA
Kožní oddělení, FN Ostrava

Zdroj: Krupová, L. Role kompresivní terapie v léčbě bércových ulcerací žilní etiologie. Referátový výběr z dermatovenerologie. 2023; 1: s. 12–20.